重慶發(fā)布微信公眾號消息，國家醫保局、財政部《關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》提出把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)，重慶市醫療保障局參照當前城鄉居民醫保“兩病”門(mén)診用藥保障制度，制定了《關(guān)于做好城鎮職工高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障的通知》。

為使廣大參保群眾

充分了解重慶職工醫保

高血壓、糖尿病

（以下稱(chēng)“兩病”）

門(mén)診用藥保障政策

重慶市醫療保障局對相關(guān)政策

進(jìn)行了詳細解讀

一、“兩病”門(mén)診用藥保障和門(mén)診特病的“兩病”有什么區別

“兩病”門(mén)診用藥保障主要是針對病情相對較輕，沒(méi)有其他并發(fā)癥的患者，年度報銷(xiāo)限額相對較低但準入標準相對較低、不需要單獨進(jìn)行體檢、不需要專(zhuān)門(mén)辦理申請手續。

門(mén)診特病的“兩病”主要針對病情相對嚴重及有其他并發(fā)癥的患者，年度報銷(xiāo)限額更高但準入標準相對較高、需要到指定醫院進(jìn)行體檢、需要辦理申請手續。

二、哪些人可以獲得“兩病”門(mén)診用藥保障？

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長(cháng)期門(mén)診用藥的參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）的“兩病”患者。

三、怎樣辦理“兩病”門(mén)診用藥保障？

總的來(lái)說(shuō)分為四類(lèi)情況。

第一類(lèi)：既沒(méi)辦理過(guò)職工醫保特病資格，也沒(méi)在衛生健康部門(mén)國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)行規范化管理的“兩病”人員。

這類(lèi)人員只需到重慶任意一家醫保定點(diǎn)醫療機構，由醫療機構的執業(yè)醫師按照臨床診斷標準診斷為“兩病”后，即可由醫療機構為其辦理“兩病”門(mén)診用藥保障資格，不需要再到醫保經(jīng)辦機構辦理其他手續。

第二類(lèi)：原先就辦理過(guò)職工醫保特病資格的“兩病”參�；颊�。

這類(lèi)患者可自愿申請“兩病”門(mén)診用藥保障待遇，直接在定點(diǎn)醫療機構或在醫保經(jīng)辦機構辦理轉換手續。

第三類(lèi)：沒(méi)有辦理過(guò)職工醫保特病資格，但是已經(jīng)在衛生健康部門(mén)國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)行規范化管理的“兩病”人員。

這類(lèi)人員可在對其進(jìn)行規范化管理的醫療機構申請成為重慶“兩病”門(mén)診用藥保障對象，不需要重新檢查。

第四類(lèi)：重慶城鄉居民醫保的“兩病”門(mén)診用藥保障對象新參加職工醫保。

可直接轉換為重慶職工醫保的“兩病”門(mén)診用藥保障對象，不需要重新檢查。

四、診斷“兩病”的醫療機構有哪些？

重慶一、二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構均是診斷“兩病”的醫療機構，“兩病”患者均可由重慶任意一家一、二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構內的執業(yè)醫師診斷，而不像特病診斷，需要到指定的醫療機構進(jìn)行。

五、獲得“兩病”門(mén)診用藥保障資格的患者就醫是否需要單獨的就醫憑證？

原則上“兩病”患者就醫時(shí)不需要單獨的就醫憑證，直接憑社會(huì )保障卡或電子醫保憑證就醫。

但對確有需要辦理“兩病”就醫憑證的患者（如不會(huì )使用電子醫保憑證的年齡較大的“兩病”患者），也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證，就醫時(shí)也可憑“兩病”就醫憑證獲得保障。

六、醫保對“兩病”門(mén)診用藥保障報銷(xiāo)哪些項目？

“兩病”患者門(mén)診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及重慶門(mén)診特殊疾病規定的“兩病”檢驗檢查項目。

包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉換酶抑制劑及其復方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑（XC09C、XC09D）、調節血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

七、“兩病”門(mén)診用藥保障具體怎么實(shí)施？

“兩病”患者門(mén)診用藥通過(guò)按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

● 按項目付費的方式

就是“兩病”患者在重慶所有醫保定點(diǎn)醫療機構或能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯(lián)通醫保“兩病”管理平臺的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規定的藥品和檢驗檢查費用，按規定的報銷(xiāo)比例、限額報銷(xiāo)后，剩余費用由本人承擔。

● 按人頭付費的方式

主要是居住地或工作地相對固定的“兩病”參�；颊呤褂�。這種方式下“兩病”參�；颊咦栽高x擇居住地或工作地附近一個(gè)鄉鎮衛生院或一個(gè)社區衛生服務(wù)中心作為本人“兩病”門(mén)診定點(diǎn)治療機構。

定點(diǎn)治療機構負責患者的門(mén)診治療服務(wù)（包括復診、檢查、供藥），并按規定滿(mǎn)足患者門(mén)診治療服務(wù)需求。

費用由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)治療機構按人頭標準結算。

八、按項目付費的具體報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)限額是多少？

● 報銷(xiāo)比例：

（1）在二級及以下醫療機構：集中帶量采購藥品報銷(xiāo)比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷(xiāo)比例為80%。

（2）在三級醫療機構就醫的，報銷(xiāo)比例為80%。

● 起付線(xiàn)：

在二級及以下醫療機構不設起付線(xiàn)，三級醫療機構起付線(xiàn)為880元/人•年（三級中醫院為440元）。

● 報銷(xiāo)限額：

（1）隨用人單位參加職工醫保人員及以個(gè)人身份參加職工醫保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷(xiāo)限額為1400元/人•年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報銷(xiāo)限額為2800元/人•年；

（2）以個(gè)人身份參加職工醫保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷(xiāo)限額為1000元/人•年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報銷(xiāo)限額為2000元/人•年。

九、按項目付費和按人頭付費能隨意變更嗎？

“兩病”患者不管是選擇了按項目付費還是按人頭付費，都不能隨意變更，原則上一年只能變更一次，變更后次年生效，這主要是由于按項目付費是按年度計算報銷(xiāo)限額。

選擇按人頭付費的患者，其按人頭付費定點(diǎn)治療機構原則上一個(gè)自然年度內不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀(guān)原因需要調整的，也可變更其按人頭付費定點(diǎn)機構，辦理變更后次月生效。

十、按項目付費的“兩病”患者怎樣才能在藥店買(mǎi)藥報銷(xiāo)？

“兩病”患者可憑醫保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫院開(kāi)具的電子處方，到能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯(lián)通電子處方流轉平臺的定點(diǎn)藥店購藥，按規定報銷(xiāo)相關(guān)費用。