重慶市勞動(dòng)局和社會(huì )保障局

重慶市衛生局

關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》的通知

 

渝勞社發(fā)〔2001〕58號

 

渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區勞動(dòng)和社會(huì )保障局、衛生局，北部新區、經(jīng)開(kāi)區、高新區勞動(dòng)人事局、衛生局，有關(guān)醫療機構，有關(guān)單位：

根據《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），市勞動(dòng)和社會(huì )保障局、市衛生局制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

 

二○○一年十二月十二日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險市級

統籌就醫管理暫行辦法

 

第一條  為加強基本醫療保險市級統籌參保人員就醫管理，根據《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》(渝府發(fā)〔2001〕120號)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》）的有關(guān)規定，制定本辦法。

第二條  基本醫療保險市級統籌參保人員就醫，適用本辦法。

第三條  參保人員患病時(shí)，必須持本人《重慶市基本醫療保險證》和《重慶市基本醫療保險門(mén)診病歷》到渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區行政區域內（包括北部新區、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區）的基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫。

《重慶市基本醫療保險門(mén)診病歷》在市級統籌區域各定點(diǎn)醫療機構通用。

第四條  參保人員就醫后，可在就醫的定點(diǎn)醫療機構購藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)用章的處方到基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店購藥。

第五條  定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，應對參保人員就醫或購藥時(shí)所使用的《重慶市基本醫療保險證》和特殊疾病參保人員所使用的《重慶市基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療證》及個(gè)人帳戶(hù)憑證等進(jìn)行核驗，發(fā)現無(wú)效證件或冒用他人證件的，應暫扣其證件，并及時(shí)通知醫療保險經(jīng)辦機構。

第六條  定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行醫療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規定收費。對違背醫療原則及有關(guān)規定而產(chǎn)生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第七條  定點(diǎn)醫療機構對參保人員診治時(shí)，必須嚴格執行《重慶市基本醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準意見(jiàn)的實(shí)施辦法》等醫療保險規定，進(jìn)行或使用基本醫療保險支付范圍外的檢查、治療及藥品，須經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費用由參保人員支付。

第八條  定點(diǎn)醫療機構必須做好門(mén)診病史記錄，統一使用由市醫療保險經(jīng)辦機構監制的《重慶市基本醫療保險門(mén)診病歷》和《重慶市基本醫療保險專(zhuān)用處方箋》。

第九條  門(mén)診特殊疾病的治療實(shí)行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫療機構的“四定”管理原則，同時(shí)建立特殊疾病門(mén)診專(zhuān)用病歷。參保人員因特殊疾病就診時(shí)，憑《重慶市基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療證》和《重慶市基本醫療保險特殊疾病門(mén)診病歷》就診，其就醫后取藥，僅限在就醫的定點(diǎn)醫療機構。各定點(diǎn)醫療機構要對特殊疾病治療用藥等情況作好詳細記錄，對超出規定范圍的費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第十條  定點(diǎn)醫療機構應嚴格用藥管理制度，門(mén)診常見(jiàn)病處方不超過(guò)5天給藥劑量，急性疾病處方不超過(guò)3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過(guò)14天給藥劑量，特殊疾病處方不超過(guò)30天給藥劑量。參保人員住院，其出院帶藥不超過(guò)7天劑量，部分慢性疾病不超過(guò)14天劑量。

第十一條  使用《重慶市基本醫療保險藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品和民族藥藥品，須經(jīng)參保人員或其家屬同意，其費用由參保人員先自付20%，其余部分按《暫行辦法》規定,由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

第十二條  使用《重慶市基本醫療保險診療項目范圍》內部分支付費用的診療設備、按規定可單獨收費且治療必須的一次性醫用材料以及各種微波、頻譜、遠紅外線(xiàn)治療等輔助治療項目的，參保人員先自付20%的費用，其余部分按《暫行辦法》規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

安裝人工器官如起博器、心臟瓣膜等體內置放材料的，費用按國產(chǎn)普及型價(jià)格計算，超出國產(chǎn)普及型價(jià)格部分由參保人員全額自付，國產(chǎn)普及型價(jià)格內的費用參保人員應先自付15%，余下部分按《暫行辦法》規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

《重慶市基本醫療保險診療項目范圍》內部分支付費用的治療項目中（不含各種微波、頻譜、遠紅外線(xiàn)治療等輔助治療），除血液透析、腹膜透析和抗腫瘤細胞免疫法、快中子治療項目由參保人員先自付10%外，其它治療項目由參保人員先自付15%，其余部分按《暫行辦法》規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

第十三條  單項檢查（治療）費用在1000元以上的，必須先由定點(diǎn)醫療機構醫療保險部門(mén)審核蓋章，報區醫療保險經(jīng)辦機構審批，同意后方可進(jìn)行（門(mén)〔急〕診危重病5日內補辦手續），否則其費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

第十四條  定點(diǎn)醫療機構必須嚴格執行出入院制度，對符合住院條件的病人，首診醫院必須按規定收治住院，不得推諉。對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可以出院治療的，應及時(shí)通知出院，嚴禁掛床住院和故意滯留病人。

參保人員接到定點(diǎn)醫療機構出院通知后，應及時(shí)辦理出院手續，不得拒絕出院或無(wú)故拖延時(shí)間。自出院通知下達之日起新發(fā)生的留院醫療費用，由個(gè)人自付。

第十五  條參保人員因病住院，應向入住定點(diǎn)醫療機構交納住院預付金。住院預付金主要用于支付按照基本醫療保險規定應由個(gè)人自負的醫療費用，預付金不足時(shí)，可根據情況追繳。

第十六條  嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。定點(diǎn)醫療機構因技術(shù)設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，在本統籌區內由定點(diǎn)醫療機構自行確定。轉往上級醫療保險定點(diǎn)醫療機構的，參保人員應補足統籌基金起付標準差額；轉往下級醫療保險定點(diǎn)醫療機構的，統籌基金起付標準差額要予以退還。轉往本統籌區外就醫的，由轉出醫療機構填寫(xiě)《重慶市基本醫療保險轉診、轉院審批表》（一式三份），由區醫療保險經(jīng)辦機構審批（門(mén)〔急〕診危重病5日內補辦手續），報市醫療保險經(jīng)辦機構備案后，方可轉往統籌區外指定的醫療機構就醫。其用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍等按重慶市基本醫療保險市級統籌的規定執行，發(fā)生的醫療費用按重慶市基本醫療保險市級統籌的規定審核支付。

第十七條  本市已經(jīng)具有成熟醫療技術(shù)的，符合基本醫療保險支付規定的手術(shù)或診療項目，以及目前尚無(wú)特效手段可醫治的疾病，如惡性腫瘤等一律不得轉往本統籌區外治療。

第十八條  定點(diǎn)醫療機構設置的治療型家庭病床，建床對象為住院治療后病情已趨穩定但確需繼續治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫院治療確有困難但確需連續治療者。設置家庭病床必須由定點(diǎn)醫療機構醫師提出建議，科主任簽署意見(jiàn)，醫療機構醫療保險部門(mén)審核登記，報區醫療保險經(jīng)辦機構審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續治療者建立家庭病床時(shí)限不超過(guò)180天，其費用按特殊疾病門(mén)診處理；其它疾病建床時(shí)限不超過(guò)90天，其費用按住院處理。

第十九條  參保人員因公出差、探親或準假外出期間，在本統籌區外突發(fā)疾病異地就診，其用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍等按重慶市基本醫療保險市級統籌的有關(guān)規定執行，所發(fā)生的門(mén)診費用由個(gè)人帳戶(hù)資金支付。住院者須在當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構治療（門(mén)〔急〕診危重病搶救除外），并在入院后5個(gè)工作日內向所在單位報告。所在單位在職工住院之日起10個(gè)工作日內到區醫療保險經(jīng)辦機構辦理外診登記手續。其住院費用憑單位證明、疾病診斷證明書(shū)、醫療費用結算憑證及明細清單等，到區醫療保險經(jīng)辦機構按重慶市基本醫療保險市級統籌有關(guān)規定審核支付。

第二十條  退休人員異地安置者及單位長(cháng)期派駐外地工作的參保人員，應由本人申請，經(jīng)區醫療保險經(jīng)辦機構批準后，在當地確定3所定點(diǎn)醫療機構就診（門(mén)〔急〕診危重病搶救除外），其用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍等，按重慶市基本醫療保險市級統籌的有關(guān)規定執行。住院者確需轉院治療的，必須持本人原定點(diǎn)醫療機構的轉院證明轉往另一所定點(diǎn)醫療機構。參保人員所發(fā)生的醫療費用，應由個(gè)人支付部分由參保人員與醫療機構結清，統籌基金支付部分先由參保人員個(gè)人墊付，年度內醫療終結或年度終了時(shí)，按重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌的有關(guān)規定審核支付。

第二十一條  本辦法由重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

第二十二條  本辦法從2001年12月1日起施行。